身份證號(hào)碼

郵政編碼

通信地址

聯(lián)系電話

手機(jī)號(hào)碼

電子郵箱

法人或者其他組織

單位名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人電子郵箱

               所   需  政  府  信  息  情  況

所需的政府信息

文件名稱

文號(hào)

或者其他特征描述:

所需政府信息用途(單選,提交自身特殊需要關(guān)聯(lián)性證明)

□自身生活需要 □自身生產(chǎn)需要 □自身科研需要  □查驗(yàn)自身信息

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用

(僅供公民申請(qǐng))

□申請(qǐng)(減免費(fèi)須提供證明)  　□不

提供政府信息的指定方式(單選)

□紙質(zhì)  □電子郵件  □其他

獲取政府信息的方式(單選)

□郵寄    □傳真  □網(wǎng)上獲取  □自行領(lǐng)取  □當(dāng)場(chǎng)查閱、抄錄

申請(qǐng)人簽名或蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

    年   月   日