申請人（個人）姓名

申請人（法人或者其他組織）名稱

法定代表人

聯(lián)系方式

□通信地址：

郵政編碼

□聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

□電子郵箱：

政府信息公開義務(wù)機(jī)關(guān)（機(jī)構(gòu)）名稱

所需的政府信息

名稱：

文號：

或者其他特征描述：

獲取政府信息的方式（單選）

□郵寄        □傳真        □遞送

□當(dāng)面領(lǐng)取    □現(xiàn)場查閱

政府信息的載體形式（單選）

□紙質(zhì)文本    □光盤        □磁盤

所需政府信息的用途

□生產(chǎn)的需要    □生活的需要

□科研的需要    □查驗自身信息

特別聲明：個人需申請免除收費，主要理由

□屬于享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象

□確有其他經(jīng)濟(jì)困難的

申請人簽名（蓋章）

申請時間

      年    月    日