關(guān)于印發(fā)《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于

江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付

管理辦法》的通知

江人社發(fā)〔2018〕350號(hào) 

市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）局:

為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

           江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局

              2018年7月17日

 

江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理辦法

 

第一章 總則

 

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市生育保險(xiǎn)參保職工的就醫(yī)和生育保險(xiǎn)待遇支付管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于生育保險(xiǎn)參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理，以及參保職工在生育期間其用人單位和參保職工發(fā)生符合規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇的支付。

第三條 用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇，生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼；參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

第四條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，享受相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇。

我市生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍統(tǒng)一按國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

 

第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)

 

第五條 參保職工辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：

（一）用人單位按時(shí)足額為參保職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)（即辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時(shí)的上月，參保職工仍處于參保繳費(fèi)狀態(tài)，失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)且在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的職工和達(dá)到法定退休年齡后的職工除外）；

（二）參保職工（含失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)且在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的職工和達(dá)到法定退休年齡后的職工）累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年；

（三）參保職工在妊娠期間。

第六條 參保職工申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》，詳見(jiàn)附件1）；

2.醫(yī)院診斷妊娠證明；

3.參保憑證（本人社會(huì)保障卡等參保證明材料，下同）；

4.享受待遇人員的身份證明（身份證或公安等部門(mén)提供的有效身份證明材料，下同）；

5.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險(xiǎn)待遇支付決定書(shū)》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

第七條 符合辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)條件的參保職工，按以下程序辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：

（一）個(gè)人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保職工在妊娠期間應(yīng)當(dāng)在公布的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人產(chǎn)前檢查、生育的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。對(duì)參保職工提交申請(qǐng)材料完備且符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)社保信息系統(tǒng)即時(shí)予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》上填寫(xiě)意見(jiàn)和蓋章確認(rèn)，同時(shí)將就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料存檔備查。對(duì)提交申請(qǐng)材料不完備的，或不符合條件的，應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知應(yīng)當(dāng)補(bǔ)足的材料或說(shuō)明不符合條件的具體原因。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔的就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料應(yīng)當(dāng)不定期組織核查。核查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定進(jìn)行處理。

第八條 參保職工選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，孕期內(nèi)一般不得變更，但因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由，確需變更產(chǎn)前檢查和分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證（經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》）和變更事由的相關(guān)憑證（醫(yī)療條件限制需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，住所變化需提供戶(hù)口簿、不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證、購(gòu)房合同或租賃合同等證明材料）向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)并填寫(xiě)新的《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》。

 

第三章 生育就醫(yī)管理

 

第九條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，在已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，以及其他在已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算以外情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保職工個(gè)人支付后，按我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)在生育或終止妊娠后按規(guī)定申請(qǐng)，若直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)到或超過(guò)相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不可以再申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。

第十條 參保職工應(yīng)當(dāng)在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（一）產(chǎn)前檢查。參保職工應(yīng)當(dāng)持《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和參保憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)前檢查。我市產(chǎn)前檢查項(xiàng)目包括常規(guī)項(xiàng)目（產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測(cè)、心電圖）和備查項(xiàng)目（15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測(cè)定、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌、宮頸分泌物檢測(cè)沙眼衣原體）。

（二）分娩或終止妊娠。

1.參保職工分娩或終止妊娠住院，應(yīng)當(dāng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和參保憑證，辦理生育保險(xiǎn)住院登記手續(xù)；在門(mén)診就醫(yī)的，參保職工應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和參保憑證，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬處理。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保職工進(jìn)行身份識(shí)別后，將參保職工住院（門(mén)診）登記資料上傳給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的參保職工住院（門(mén)診）資料進(jìn)行核實(shí)。

第十一條 符合以下情形之一的參保職工發(fā)生生育的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付，待分娩后1年內(nèi)，分別按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠提交相關(guān)材料，到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：

（一）累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（二）累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（三）累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（四）累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的。

第十二條 參保職工到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)分別按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠提交以下相應(yīng)材料：

（一）產(chǎn)前檢查提交材料：

1.《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》，詳見(jiàn)附件2）；

2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

3.收費(fèi)收據(jù)和收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

4.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明；

5.其他相關(guān)資料。

（二）分娩或終止妊娠提交材料：

1.《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》；

2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

3.嬰兒出生或者死亡證明；

4.住院（門(mén)診）收費(fèi)收據(jù)和住院（門(mén)診）匯總收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

5.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明；

6.住院（門(mén)診）病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次），屬醫(yī)技類(lèi)費(fèi)用的還須提供檢查診斷報(bào)告單；

7.疾病診斷證明書(shū)，屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8.其他相關(guān)資料。

（三）符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險(xiǎn)待遇支付決定書(shū)》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

第十三條 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，可以向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，除提供第十一條規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供下列材料：

（一）勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉(zhuǎn)院就醫(yī)）。

（一）轉(zhuǎn)院就醫(yī)條件。

參保職工分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，或因病情復(fù)雜、疑難、危重，個(gè)人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件無(wú)法確診或不具備診療救治條件的。

（二）轉(zhuǎn)院就醫(yī)程序。

1.參保職工轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，須由原個(gè)人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》，詳見(jiàn)附件3），經(jīng)參保職工或家屬簽名確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章后，到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

2.病情危急者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可以先行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院后，由參保職工或其親屬持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章的《市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》和病情危急證明，5個(gè)工作日內(nèi)到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（三）轉(zhuǎn)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)并及時(shí)按規(guī)定辦理手續(xù)的參保職工，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。

第十五條 職工未就業(yè)配偶符合相應(yīng)條件的，可以選擇辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，或者選擇先行墊付后到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

（一）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的，其未就業(yè)配偶可以攜帶規(guī)定的相關(guān)資料在分娩或終止妊娠的上月或當(dāng)月到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，申請(qǐng)資料完備且符合條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)社保信息系統(tǒng)即時(shí)予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在《江門(mén)市職工未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《職工未就業(yè)配偶就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》，詳見(jiàn)附件4）上填寫(xiě)意見(jiàn)和蓋章確認(rèn)。職工未就業(yè)配偶應(yīng)當(dāng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《職工未就業(yè)配偶就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和參保憑證，辦理生育保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。發(fā)生的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）先行墊付后到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付。生育或終止妊娠后次月起的2個(gè)月內(nèi)（參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后次月起的2個(gè)月內(nèi)），攜帶規(guī)定的相關(guān)資料到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第十六條 職工未就業(yè)配偶憑以下相關(guān)資料辦理相應(yīng)手續(xù)：

（一）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

1.參保職工的參保憑證和身份證、職工未就業(yè)配偶的身份證、醫(yī)院診斷妊娠證明、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明；

2.結(jié)婚證；

3.職工未就業(yè)配偶的失業(yè)登記證明或戶(hù)籍所在地居（村）委會(huì)提供的未就業(yè)證明；

4.其他證明材料。

（二）到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。職工未就業(yè)配偶除應(yīng)當(dāng)提供本條第（一）項(xiàng)規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)資料：

1.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次）；

2.當(dāng)次收費(fèi)收據(jù)和收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

3.醫(yī)技類(lèi)檢查診斷報(bào)告；

4.職工未就業(yè)配偶戶(hù)籍所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的職工未就業(yè)配偶未享有生育保障（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的生育待遇）的證明。

第十七條 職工未就業(yè)配偶未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)（超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)及本人原因48小時(shí)內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，即發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。自出院之日起超過(guò)2年（參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后次月起的2年內(nèi)）申辦零星報(bào)銷(xiāo)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

 

第四章 計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)管理

 

第十八條 參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，按以下程序就醫(yī)和結(jié)算：

參保職工持本人身份證和參保憑證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，填寫(xiě)《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)社保信息系統(tǒng)即時(shí)予以確認(rèn)，并在《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》上填寫(xiě)意見(jiàn)和蓋章，按規(guī)定施行計(jì)劃生育手術(shù)，同時(shí)將《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》等就醫(yī)確認(rèn)相關(guān)資料存檔備查。

參保職工發(fā)生符合范圍內(nèi)的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。不符合范圍的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

第十九條 參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)，發(fā)生符合范圍內(nèi)的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，先由參保職工個(gè)人支付，手術(shù)后1年內(nèi)，可以憑以下材料向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

（一）《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表》；

（二）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

（三）病歷或出院小結(jié)（計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)次），施行計(jì)劃生育手術(shù)證明（疾病診斷證明書(shū)），屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

（五）其他相關(guān)資料。

第二十條 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的參保職工施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由參保職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，可以向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)除提供第十六條規(guī)定資料外，還需同時(shí)提供下列材料：

（一）勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者機(jī)構(gòu)代碼證。

 

第五章 相關(guān)人員就醫(yī)管理

 

第二十一條 職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，就醫(yī)管理辦法統(tǒng)一按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 外國(guó)人或港澳臺(tái)地區(qū)人員參加生育保險(xiǎn)，按規(guī)定享受最多兩次分娩的生育保險(xiǎn)待遇（含2015年前已享受的生育保險(xiǎn)待遇）。未婚生育的，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

外國(guó)人和港澳臺(tái)地區(qū)人員按規(guī)定申請(qǐng)享受我市生育保險(xiǎn)待遇和辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時(shí)，除提供本辦法規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供就業(yè)證、結(jié)婚證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育（診斷）證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，視同規(guī)定的計(jì)劃生育相關(guān)證明。夫婦一方為我國(guó)公民（港澳臺(tái)地區(qū)除外）的，還應(yīng)當(dāng)提供其符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

 

第六章 生育津貼支付管理

 

第二十三條 參保職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。

用人單位上年度職工月平均工資，按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。

第二十四條 參保職工有下列情形之一的，享受生育津貼。

（一）女職工享受產(chǎn)假。具體支付期限為：

1.順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天；

2.懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，30天；懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的，42天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，75天。

（二）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。具體支付期限為：

1.取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；

2.放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；

3.施行輸卵管結(jié)扎的，21天；

4.施行輸精管結(jié)扎的，7天；

5.施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。

同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

不符合本條第（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定的假期期間，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

第二十五條 參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

第二十六條 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年，且用人單位已墊付生育津貼的，由用人單位在參保職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，提供以下資料向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼：

（一）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

（二）《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)生育津貼待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《生育津貼待遇申請(qǐng)表》，詳見(jiàn)附件5，用人單位加具已墊付生育津貼的意見(jiàn)）；

（三）符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明（施行計(jì)劃生育手術(shù)不需提供）；

（四）嬰兒出生或者死亡證明（施行計(jì)劃生育手術(shù)不需提供）；

（五）用人單位墊付生育津貼的憑證；

（六）難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠及計(jì)劃生育手術(shù)的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷或出院小結(jié)（生育或計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)次）等有關(guān)證明材料。

第二十七條 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的參保職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，用人單位可以在為參保職工累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，除應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第二十六條規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明；

（二）參保職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第二十八條 參保職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷(xiāo)等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，參保職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。申請(qǐng)撥付生育津貼時(shí)，參保職工應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第二十六條規(guī)定中除“（五）用人單位墊付生育津貼的憑證”以外的資料，以及相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明等資料。

第二十九條 生育津貼支付辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在核實(shí)參保職工的申請(qǐng)資料后，根據(jù)參保職工享受產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假天數(shù)、每月依時(shí)足額繳費(fèi)情況和用人單位墊付生育津貼情況，按規(guī)定進(jìn)行一次性發(fā)放至用人單位提供的銀行賬戶(hù)（本辦法第二十六條和第二十七條規(guī)定的情形）或參保職工本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)（本辦法第二十八條規(guī)定的情形），并向用人單位和參保職工出具生育津貼支付憑證。參保職工持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請(qǐng)補(bǔ)足生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

第三十條 生育津貼高于原工資標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員， 由用人單位提出申請(qǐng)，報(bào)參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，由用人單位在次月申報(bào)工資統(tǒng)發(fā)數(shù)據(jù)時(shí)，一并報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)（社會(huì)事務(wù)部門(mén)）納入財(cái)政工資統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)將差額部分支付給個(gè)人。

第三十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)為享受產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假的職工參保繳費(fèi)。因用人單位未按時(shí)足額申報(bào)本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，按有關(guān)規(guī)定處理。

 

第七章 監(jiān)督管理

 

第三十二條 參保職工因在異地分娩等原因未能辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇的，參保職工可以委托代理人代為辦理，代理人除攜帶本辦法規(guī)定的有關(guān)資料外，還須攜帶代理人身份證原件和復(fù)印件。

第三十三條 參保職工或用人單位申請(qǐng)支付生育保險(xiǎn)待遇的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核。符合支付條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)支付有關(guān)待遇，并將其中生育津貼撥付情況及時(shí)告知享受待遇的參保職工；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書(shū)面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。

  第三十四條 參保職工或用人單位辦理生育保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定提供相關(guān)資料，確保資料的完整性和真實(shí)性，身份證明、計(jì)劃生育證明等有關(guān)證明材料需同時(shí)提供原件及復(fù)印件。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法核實(shí)參保職工、用人單位提供的材料。參保職工提供資料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一次性告知參保職工辦理手續(xù)所需資料。參保職工提供資料存在偽造、虛假等問(wèn)題的，經(jīng)核實(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以不予受理，并及時(shí)移交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依法處理。

 

第八章 附則

 

第三十五條 本辦法自2018年7月22日起施行，有效期為5年。如國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

 

附件：1、江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表.doc

      2、江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表.doc

      3、江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表.doc

      4、江門(mén)市職工未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表.doc 

      5、江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)生育津貼待遇申請(qǐng)表.doc