江人社發(fā)〔2015〕377號(hào)
市社保局,各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局(社會(huì)事務(wù)局)、社保局,市各工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)):
根據(jù)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》(江人社發(fā)〔2014〕326號(hào))的要求,為做好我市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作,我局制定了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法(試行)》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件:
江門市人力資源和社會(huì)保障局
2015年8月25日
公開方式:主動(dòng)公開
江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核暫行辦法(試行)
第一條 為加強(qiáng)對(duì)我市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 以下稱工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))管理,保障工傷職工合法權(quán)益,根據(jù)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》(江人社發(fā)〔2014〕326號(hào)),制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法適用于本市所有工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)合理、注重實(shí)效、客觀量化、促進(jìn)工作的原則。
第四條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審工作同步進(jìn)行。
第五條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作按屬地原則,由各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局(含社會(huì)事務(wù)局,下同)會(huì)同屬地衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門組成考核組進(jìn)行考核。考核組可根據(jù)實(shí)際情況,邀請(qǐng)醫(yī)療專家就工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工治療、用藥、檢查、收費(fèi)等行為進(jìn)行評(píng)估。
市本級(jí)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作由區(qū)域?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障局一并組織實(shí)施,市人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與相關(guān)考核工作。
第六條 考核組每年對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度(即上年1-12月)在落實(shí)工傷保險(xiǎn)法規(guī)、政策及履行工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核,考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、質(zhì)量管理、目錄管理、信息管理等。考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見《江門市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表》(附件1,下簡(jiǎn)稱年度考核標(biāo)準(zhǔn))。年度考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分。
第七條 考核采取自查與考核組檢查相結(jié)合方式進(jìn)行。各工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施年度考核前,應(yīng)進(jìn)行自評(píng)、填寫工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核自評(píng)表(附件2),并向?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障局提交書面自評(píng)材料。
考核組采取聽取考核對(duì)象自查報(bào)告,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地察看,查閱原始檔案資料、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等形式,組織實(shí)施年度考核工作。對(duì)考核對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)存在的違規(guī)問題,由考核組現(xiàn)場(chǎng)書面提出,并經(jīng)考核對(duì)象簽字蓋章確認(rèn),拒絕簽字蓋章確認(rèn)檢查結(jié)果的,檢查組記錄在案,并依據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。
第八條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分與費(fèi)用結(jié)算掛鉤,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金按以下規(guī)定處理:
得分率=實(shí)得分/(標(biāo)準(zhǔn)分-缺項(xiàng)分)×100%。(“缺項(xiàng)分”是指《江門市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法評(píng)分表》內(nèi)該工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要考評(píng)的項(xiàng)目分)。
(一)評(píng)審得分≥90%;工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金全額返還。
(二)評(píng)審得分率80%(含80%)至90%(不含90%):以90%為基率每降低1個(gè)百分點(diǎn),工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金扣減2%返還,即責(zé)任保證金扣減比例=(90%-評(píng)審得分率)×100×2%。
(三)評(píng)審得分率60%(含60%)至80%(不含80%):以80%為基率每降低1個(gè)百分點(diǎn),工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金扣減3%返還,即責(zé)任保證金扣減比例=(80%-評(píng)審得分率)×100×3%+20%。
(四)評(píng)審得分率<60%:工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金全部不予返還,視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng),直至取消工傷定點(diǎn)服務(wù)資格。
第九條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)配合開展年度考核工作,并提供考核所需的相關(guān)材料。
第十條 各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)考核組的考核情況并結(jié)合考核對(duì)象自評(píng)情況及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查情況進(jìn)行核定、匯總、評(píng)分,對(duì)存在的問題向考核對(duì)象提出整改意見。
第十一條 各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局在考核工作結(jié)束1個(gè)月內(nèi)將考核對(duì)象考核得分情況匯總報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局,由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一向各工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
第十二條 責(zé)任保證金在考核結(jié)果公布后1個(gè)月內(nèi)完成返還。責(zé)任保證金被扣減的納入工傷保險(xiǎn)基金。
第十三條 本暫行辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十四條 本暫行辦法自2016年1月1日起實(shí)施,有效期為三年。如遇工傷保險(xiǎn)制度作出調(diào)整,則本暫行辦法作相應(yīng)調(diào)整。
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