來源：江門市醫(yī)療保障局、江門市衛(wèi)生健康局

文本解讀：江門市醫(yī)療保障局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的通知

圖片解讀：江門市醫(yī)療保障局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的通知

JMBG2023012

江醫(yī)保發(fā)〔2023〕34號(hào)

江門市醫(yī)療保障局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）、衛(wèi)生健康局：

根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案>的通知》（江府〔2021〕14號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

江門市醫(yī)療保障局    江門市衛(wèi)生健康局

2023年4月20日

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

一、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合下列第1或第2點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)中任一點(diǎn)的：

1.小兒腦性癱瘓，符合以下條件之一的0-17歲患兒：

（1）患兒腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）為Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上；

（2）患兒合并多重障礙（合并2個(gè)或2個(gè)以上的伴隨障礙）；

（3）GMFCS分級(jí)為Ⅰ級(jí)、首次就診的腦癱患兒，為制定訓(xùn)練處方并觀察療效的。

2.精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，符合以下條件之一的0-3歲患兒：

（1）使用PDMS-2運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表作為運(yùn)動(dòng)技能測(cè)驗(yàn)評(píng)定時(shí)，總運(yùn)動(dòng)商值低于90分（或未達(dá)比率小于25%）；

（2）具有腦癱高危因素（如早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)疾病、新生兒高膽紅素血癥、呼吸衰竭、多胎等）或其中一項(xiàng)相關(guān)檢查（腦干聽覺誘發(fā)電位、頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖）提示異常，且使用PDMS-2運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表作為運(yùn)動(dòng)技能測(cè)驗(yàn)評(píng)定時(shí)，總運(yùn)動(dòng)商值低于100分（或未達(dá)比率小于50%）。

（二）參保人符合上述第1點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長(zhǎng)期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。參保人符合上述第2點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，每年12月辦理年審手續(xù)，7至12月首次申請(qǐng)備案的當(dāng)年不需辦理年審手續(xù)。

二、精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神障礙）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙除外）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合下列第1或第2點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)中任一點(diǎn)的：

1.器質(zhì)性精神障礙（需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）：

癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)；

（2）有腦病、腦損傷，或可以引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列1項(xiàng)：①智能損害綜合癥；②遺忘綜合癥；③人格改變；④意識(shí)障礙；⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；⑥情感障礙綜合癥（如躁狂綜合癥、抑郁綜合癥等）；⑦解離（轉(zhuǎn)換）綜合癥；⑧神經(jīng)癥樣綜合癥（如焦慮綜合癥、情感脆弱綜合癥等）。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活或社會(huì)功能受損。

病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質(zhì)）引起的足夠證據(jù)。

2.心境障礙（情感性精神障礙）。

（1）躁狂發(fā)作(需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和病程標(biāo)準(zhǔn))：

癥狀標(biāo)準(zhǔn):以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：

①注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；

②語量增多；

③思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；

④自我評(píng)價(jià)過高或夸大；

⑤精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；

⑥魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；

⑦睡眠需要減少；

⑧性欲亢進(jìn)。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

病程標(biāo)準(zhǔn):

①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周；

②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。

（2）抑郁發(fā)作(需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn))：

癥狀標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：

①興趣喪失、無愉快感；

②精力減退或疲乏感；

③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

④自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

⑧食欲降低或體重明顯減輕；

⑨性欲減退。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

病程標(biāo)準(zhǔn)：

①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周;

②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

（二）參保人符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長(zhǎng)期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。

三、其他器官移植術(shù)后抗排異治療（心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療除外）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。參保人有其他器官移植病史，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要進(jìn)行抗排異治療的。

（二）參保人符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，2年內(nèi)無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。

四、兒童孤獨(dú)癥

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診同時(shí)符合下列兩點(diǎn)的0-17歲患兒：

1.兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）總分≥30分；

2.具備臨床表現(xiàn)中3個(gè)核心癥狀（社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式）中的至少2個(gè)核心癥狀。

（二）參保人符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長(zhǎng)期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。

五、肝硬化（非失代償期）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診同時(shí)符合下列第1點(diǎn)，以及第2至5點(diǎn)中任一點(diǎn)條件：

1.有導(dǎo)致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；

2.影像學(xué)（指CT、MRI、B超、放射性核素檢查、肝彈性剪切波檢查中的一種）顯示有肝硬化，同時(shí)手術(shù)或腹腔鏡檢查顯示有肝硬化；

3.二級(jí)以上醫(yī)院兩種以上影像學(xué)檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化；

4.兩家二級(jí)以上醫(yī)院同種影像學(xué)檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波檢查等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化；

5.病理檢查：有假小葉形成。

（二）參保人符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長(zhǎng)期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。

六、本標(biāo)準(zhǔn)自2023年6月1日起施行，有效期至2028年5月31日，其余門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）執(zhí)行，國(guó)家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

（聯(lián)系人：開平市衛(wèi)生健康局辦公室，電話：0750-2252003）