附件1
2020年度江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔
待遇標(biāo)準(zhǔn)
（以下待遇標(biāo)準(zhǔn)為我市城鄉(xiāng)居民2020年度參保繳費(fèi)后享受的一檔待遇標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔和二檔待遇調(diào)整以經(jīng)市政府批準(zhǔn)另行公布的為準(zhǔn)）
一、住院待遇
住院待遇 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 非定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 年度最高支付限額 | |||||||||
一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) | ||||||||||
起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | |||||
一檔 | 住院統(tǒng)籌 | 500元 | 85% | 600元 | 80% | 900元 | 65% | 1500元 | 40% | 30萬(wàn)元 | ||
大病保險(xiǎn) | 起賠標(biāo)準(zhǔn) | 1萬(wàn)元 | 24萬(wàn)元 | |||||||||
年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 | 起賠標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以?xún)?nèi) | 60% | 50% | |||||||||
12萬(wàn)以上 | 70% | 60% | ||||||||||
注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，賠付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，賠付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員不設(shè)最高賠付限額。
2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3.職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
5.符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險(xiǎn)的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險(xiǎn)但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
6.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。
7.參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)（超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年，其中先行支付不能超過(guò)3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)及本人原因48小時(shí)內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
8.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院時(shí)間在 90 天以上的，按 90 天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
9.在新會(huì)、臺(tái)山、開(kāi)平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，戶(hù)籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長(zhǎng)期居住的，如需在市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，需于診療前填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長(zhǎng)期居?。ㄅ神v）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社?？◤?fù)印件、戶(hù)口簿復(fù)印件（戶(hù)籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長(zhǎng)期居住佐證材料（戶(hù)籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長(zhǎng)期居?。?，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
10.在市外長(zhǎng)期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》，并提供本人身份證復(fù)印件、社?？?、戶(hù)口簿復(fù)印件或有效的居住地長(zhǎng)期居住佐證材料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行；其在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特定病種門(mén)診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院和特定病種門(mén)診待遇，基金支付比例按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
二、普通門(mén)診待遇（一檔）
支付比例 | 最高支付限額 | ||
選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | |||
基層 | 非基層 | 基層 | 非基層 |
70% | — | 240元/年 | — |
注：1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三、特定病種門(mén)診補(bǔ)助待遇
序號(hào) | 特定病種類(lèi)別 | 特定病種范圍 | 一檔 | |
基金累計(jì)支付限額 | 基金支付比例 | |||
1 | 一類(lèi) | 重性精神疾病 | 按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 | |
2 | 惡性腫瘤(放療、化療期間) | |||
3 | 慢性腎功能不全（需透析） | |||
4 | 器官移植抗排異 | |||
5 | 造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） | |||
6 | 二類(lèi) | 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療） | 2500元/月 | 1.本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為60%。 2.其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%。 3.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為30%。 |
7 | 重型β地中海貧血 | |||
8 | 血友病 | |||
9 | 三類(lèi) | 慢性腎功能不全（不需透析） | 240元/月 | |
10 | 惡性腫瘤（非放療化療期間） | |||
11 | 小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒） | |||
12 | 艾滋病 | |||
13 | 四類(lèi) | 冠心病 | 180元/月 | |
14 | 糖尿病 | |||
15 | 高血壓Ⅱ期以上 | |||
16 | 精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?/span> | |||
17 | 癲癇 | |||
18 | 帕金森病 | |||
19 | 肝硬化 | |||
20 | 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | |||
21 | 肺結(jié)核活動(dòng)期間 | |||
22 | 再生障礙性貧血 | |||
23 | 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外） | |||
24 | 腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） | |||
25 | 珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） | |||
26 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | |||
27 | 慢性阻塞性肺氣腫 | |||
28 | 兒童孤獨(dú)癥 | |||
注：1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用月度實(shí)際基金支付累計(jì)額。
2.一檔患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當(dāng)月累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計(jì)算）。
5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨(dú)癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。
6.其中“肺結(jié)核”應(yīng)在我市肺結(jié)核專(zhuān)科防治門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾??；精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?yīng)在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科以及經(jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。
7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門(mén)市中心醫(yī)院、江門(mén)市五邑中醫(yī)院、江門(mén)市人民醫(yī)院、開(kāi)平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
8.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類(lèi)藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開(kāi)處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，基金支付比例為80%。
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